Je soussigné, Pirot, Marina, 2A Rue Nicolas Copernic, 44400 Rezé déclare autoriser l'association (n), association déclarée à la Préfecture de Loire Atlantique, à domicilier son siège social à mon domicile situé 2A, Rue Nicolas Copernic 44400 Rezé dont je suis locataire.

La présente domiciliation est consentie à titre gratuit pour une période indéterminée.

Fait à Rezé, le 14/03/2015 (Signature du domiciliataire)

_ Nom et qualité du représentant de l'association (signature)